주의사항
본 글은 정신질환 및 공포증에 대한 참고 자료로 작성되었으며, 의료적 조언이나 진단 가이드를 제공하지 않습니다.
타인의 정신 상태를 판단하거나, 스스로 치료 계획을 세우는 데 사용해서는 안 됩니다.
서문
외상 및 스트레스 관련 장애는 충격적이거나 위협적인 사건을 경험하거나 목격한 후에 발생하는 심리적, 신체적 반응을 말합니다. 이 장애들은 단순히 '힘들었던 기억'을 넘어, 그 사건이 끝난 후에도 뇌와 신체가 '아직 위험하다'고 인식하며 지속적으로 비상 상태를 유지하는 것이 특징입니다.
외상 및 스트레스 관련 장애는 일명 PTSD라고 줄여서 부르고 있으며, 지금부터 편의상 PTSD라고 줄여서 기재합니다.
PTSD의 주요 원인
PTSD는 단일한 원인으로 발생하지 않으며, 특정 사건 이후 발생하는 생물학적, 심리학적, 그리고 사회적 요인들의 복합적인 상호작용의 결과입니다.
1. 생물학적 요인 (Biological Factors)
PTSD의 핵심 원인은 뇌와 신경계의 변화에서 찾을 수 있습니다.
신경전달물질의 불균형: 트라우마 경험은 뇌의 신경전달물질(노르에피네프린, 세로토닌 등) 시스템에 영향을 미칩니다. 특히, 공포 반응과 관련된 노르에피네프린의 과도한 활성화가 과잉 각성이나 과장된 놀람 반응을 유발합니다.
뇌 구조 및 기능의 변화: PTSD 환자는 뇌의 특정 영역에서 구조적, 기능적 변화를 보입니다.
① 편도체 (Amygdala): 공포와 감정 반응을 담당하는 편도체의 활동이 과도하게 증가하여, 사소한 자극에도 극심한 공포 반응을 보입니다.
② 해마 (Hippocampus): 기억과 학습을 담당하는 해마의 크기가 줄어들거나 기능이 저하되어, 트라우마 사건의 기억을 시간순으로 정리하지 못하고 단편적으로만 저장하게 됩니다. 이로 인해 플래시백이나 악몽과 같은 재경험 증상이 나타납니다.
③ 전전두엽 피질 (Prefrontal Cortex): 감정을 조절하고 통제하는 역할을 하는데, 이 부위의 기능이 저하되어 충동 조절이나 감정 조절에 어려움을 겪습니다.
2. 심리학적 요인 (Psychological Factors)
트라우마를 해석하고 받아들이는 개인의 심리적 특성도 중요한 원인으로 작용합니다.
① 외상 사건의 경험: 사건 당시 느낀 극심한 공포, 무력감, 공포가 PTSD 발생에 가장 강력한 영향을 미칩니다. 사건이 생명을 위협하거나, 극도로 끔찍하다고 인식될수록 발병 확률이 높아집니다.
② 해리 (Dissociation): 트라우마 사건 당시 충격을 견디기 위해 현실로부터 잠시 분리되는 현상(해리)을 경험한 경우, PTSD로 발전할 가능성이 높습니다.
③ 기존 정신병력: 이미 불안장애, 우울증 등 다른 정신 질환을 앓고 있거나, 취약한 심리 상태에 있는 경우 PTSD 발병 위험이 증가합니다.
3. 사회적 및 환경적 요인 (Social and Environmental Factors)
트라우마 발생 이후의 환경과 지지 체계도 회복에 큰 영향을 줍니다.
① 사회적 지지 부족: 사건 이후 가족이나 친구, 사회로부터 충분한 지지를 받지 못하면 회복이 지연되고 PTSD로 발전할 가능성이 높습니다.
② 후속 스트레스: 트라우마 사건 이후에도 지속적인 스트레스나 추가적인 위험에 노출되는 경우, 증상이 악화되거나 만성화될 수 있습니다.
결론적으로, PTSD는 단순히 '심리적 약함'이 아니라, 트라우마 사건이 뇌의 생물학적 회로에 영구적인 변화를 일으켜 발생하는 복합적인 질환입니다.
PTSD의 주된 발현 양상
트라우마 (Trauma): 생명에 위협을 느끼거나, 신체적/심리적 심각한 손상을 입을 수 있는 충격적인 사건을 의미합니다. 단순히 스트레스가 아니라, 압도적인 공포와 무력감을 동반하는 사건입니다.
투쟁-도피-정지 반응 (Fight-Flight-Freeze Response): 위험에 처했을 때 나타나는 인간의 본능적인 방어 체계입니다. 외상 경험은 이 방어 체계를 교란시켜, 안전한 상황에서도 끊임없이 '경고음'을 울리게 만듭니다.
[참고사항]
조금 쉽게 설명하자면, 트라우마는 말 그대로 ‘원인’에 해당합니다. 이러한 원인은 그 사람에게는 ‘충격’적인 성황이 펼쳐지는 겁니다. 따라서 이러한 ‘원인’을 바탕으로 투쟁(저항)으로 발현하거나, 도피(회피)로 발현하거나, 정지(몸이 얼어 붙는)로 발현합니다.
이러한 PTSD의 경우 ‘거대한 사건’으로만 발생하는 것이 아니라 일반적인 범죄의 피해자에게도 나타나는 편이며, 이 경우 비슷하게 생긴 사람만 보아도 비슷하게 반응하거나, PTSD의 기전에 대한 건으로 사회공포증이 같이 동반되기도 합니다.
PTSD의 4가지 주요 증상 범주 (DSM-5 기준)
PTSD 진단은 외상(Trauma) 노출(Criterion A) 이후, 다음 네 가지 범주에 해당하는 증상들이 나타날 때 이루어집니다.
1. 재경험 (Intrusion / 침투 증상)
외상 사건이 현재 일어나는 것처럼 느껴지는 침습적이고 고통스러운 증상입니다. 뇌가 외상 기억을 과거로 분류하지 못하고 현재의 위험으로 계속 인식하기 때문에 발생합니다.
① 플래시백 (Flashback): 깨어있는 상태에서 트라우마 사건이 현실처럼 느껴지며 재현되는 현상. 환자는 그 상황에 다시 놓인 것처럼 행동하거나 반응할 수 있습니다.
② 고통스러운 기억: 외상 관련 사건이 반복적으로 떠오르며 심각한 심리적 고통을 유발합니다.
③ 악몽: 외상 사건이나 그와 관련된 내용이 반복적으로 꿈에 나타납니다.
④ 극심한 고통: 트라우마와 관련된 특정 자극(냄새, 소리, 장소, 사람 등)에 노출될 때 강렬한 심리적/신체적 고통(심박수 증가, 땀, 숨 가쁨)을 느낍니다.
2. 회피 (Avoidance)
외상과 관련된 기억이나 감정을 피하기 위해 의도적으로 노력하는 행동입니다. 이 회피가 심해질수록 세상과의 단절이 심화됩니다.
① 내부적 회피: 외상과 관련된 생각, 감정, 느낌, 신체 감각 등 내부적인 경험을 떠올리지 않으려고 노력합니다.
② 외부적 회피: 외상 사건을 연상시키는 사람, 장소, 대화, 활동, 물건 등 외부적인 상황을 의도적으로 피합니다. (예: 교통사고 후 운전대 근처에도 가지 않음)
3. 부정적 인지 및 기분 변화 (Negative Alterations in Cognition and Mood)
외상 사건 이후, 자신, 타인, 또는 세상에 대해 왜곡되고 부정적인 믿음이 생기고 감정을 느끼는 능력이 저하되는 현상입니다.
① 부정적 믿음: 사건의 원인이나 결과에 대해 지속적으로 왜곡된 믿음을 가집니다. (예: "나는 완전히 망가졌어", "세상은 극도로 위험해", "모든 사람이 믿을 수 없어")
② 자기 비난: 외상 사건에 대한 지속적인 왜곡된 생각으로 자신이나 타인을 비난합니다.
③ 정서적 마비 (Numbing): 기쁨, 만족, 사랑과 같은 긍정적인 감정을 느끼는 능력이 현저하게 감소하거나 상실됩니다.
④ 흥미 감소: 이전에 즐거움을 주었던 활동이나 취미에 대한 흥미가 현저히 줄어듭니다.
4. 과잉 각성 및 반응성 변화 (Hyperarousal and Reactivity)
외상 사건이 끝났음에도 불구하고 뇌와 신체가 지속적으로 높은 경계 상태(비상 모드)를 유지하는 상태입니다.
① 과잉 경계 (Hypervigilance): 마치 위협이 언제든지 닥칠 것처럼 주변 환경을 끊임없이 살피고 감시합니다.
② 과장된 놀람 반응 (Exaggerated Startle Response): 사소하고 예상치 못한 소리나 자극에도 극도로 놀라거나 격렬하게 반응합니다.
③ 수면 문제: 잠들기 어렵거나 수면 중간에 자주 깨는 등 수면 장애를 겪습니다.
④ 집중력 문제: 집중하기 어렵고, 사소한 일에도 쉽게 짜증을 내거나 분노를 폭발시키는 경향을 보입니다. (이것이 투쟁 반응과 연결될 수 있습니다.)
종합사항
이렇게만 하면 어려우니까 우선 사례를 들어 설명해보겠습니다.
1. 교통사고 생존자 (Motor Vehicle Accident Survivor)
원인 (Trauma): 심각한 교통사고를 경험하여 생명의 위협을 느끼거나 심각한 부상을 입음.
증상 발현 양상:
① 재경험 (Intrusion): 운전 중이 아닐 때도 갑자기 사고 장면이 플래시백되어 눈앞에 선명하게 떠오르며, 심장 박동수가 급증하고 호흡이 가빠짐.
② 회피 (Avoidance): 사고가 발생했던 특정 도로 또는 운전 자체를 극도로 피하고, 차량 근처에 가는 것조차 어려워함.
③ 과잉 각성 (Hyperarousal): 자동차 경적 소리나 급브레이크 소리에 과장된 놀람 반응을 보이며, 잠을 깊이 자지 못하고 항상 주변을 경계함.
2. 가정 폭력 피해자 (Victim of Domestic Violence)
원인 (Trauma): 장기간 또는 단기간의 심각한 신체적/정서적 가정 폭력을 경험.
증상 발현 양상:
① 부정적 인지 및 기분 변화 (Negative Alterations in Cognition and Mood): 사건 이후 자신을 탓하거나(예: '내가 잘못해서 맞은 거야'), 세상과타인에 대한 극심한 불신을 가짐. 감정의 폭이 좁아지거나(정서적 마비), 행복했던 기억조차 느끼기 어려워짐.
② 해리 (Dissociation): 충격적인 상황이 연상될 때, 현실과 분리되는 느낌(멍해지거나, 자신이 아닌 다른 사람의 일처럼 느껴짐)을 경험.
③ 특정 자극에 대한 반응: 폭행 당시 입었던 옷의 색깔, 가해자가 즐겨 듣던 음악 등 특정 자극에 노출될 경우 극심한 공포와 함께 몸이 경직(Freeze)되는 반응을 보임.
3. 재난 현장 구조대원 (First Responder in a Disaster)
원인 (Trauma): 대형 재난 현장에서 끔찍한 사체를 목격하거나, 구조 실패로 인한 무력감을 경험.
증상 발현 양상:
① 재경험 (Intrusion): 현장의 냄새, 소리 등이 악몽으로 반복되어 나타나며, 잠에서 깨어날 때마다 극도의 불안감을 느낌.
② 죄책감 및 책임감: 자신이 더 잘할 수 있었다는 자책감에 시달리며, 이는 우울증과 동반되어 나타나기도 함.
③ 사회적 고립: 동료 외에는 자신의 경험을 아무도 이해하지 못할 것이라 생각하며 사회적 활동을 피하고 고립됨.
4. 무장 강도 피해자 (Victim of an Armed Robbery)
원인 (Trauma): 생명을 위협하는 흉기를 든 범죄자에게 노출되어 강도를 당함.
증상 발현 양상:
① 장소 회피: 강도를 당했던 특정 장소 (예: 은행, 편의점) 근처에 접근하는 것을 극도로 피함.
② 과잉 경계: 낯선 사람이 뒤에서 접근하거나, 사람이 많은 곳에서 누군가 자신을 쳐다보는 것 같으면 지나치게 불안해하며 주변을 확인함 (과잉 각성).
③ 투쟁 반응 (Fight Response): 위협적인 상황이 연상될 때 공격적으로 반응하거나, 사소한 자극에도 쉽게 화를 폭발시키는 경향을 보임.
위와 같이 무언가 원인이 있으며, 그로 인하여 투쟁(행동으로 옮기거나), 도피(회피)하는 행위가 나오는 것이 PTSD의 주요한 내용입니다. 따라서 PTSD인데 원인이 없는 경우는 임상학적으로 있을 수는 있으나 그것은 원인에 대하여 회피를 하거나, 혹은 원인이 떠올리기 싫은 상태의 방어 기제 (Defense Mechanism)가 발동하였을 수 있는 것이지 원인이 없다고 단정할 수는 없습니다. 이는 다른 정신질환과 다르게 그 ‘원인’이 명확하다라는 것이 PTSD의 가장 큰 특징이기 때문입니다.
이러한 경우 ‘본인’도 그 당시만 지나가면 이상하다라는 것을 충분히 인지할 수 있으며, 이를 보고 병식이 높다라고 표현합니다. 하지만 알고 있는 것과 이걸 이겨낼 수 있느냐는 별개의 문제입니다. 강조하지만 이는 절대 개인의 ‘정신력’으로 이겨낼 수 있는 것이 아닙니다.
간혹 ‘자신 혼자서 이겨낸 케이스’가 나오기도 합니다. 이러한 경우 ‘단기성’이었거나, 정말 가족의 철저한 ‘희생’이 있었거나, 아니면 정말 환자 본인이 ‘특이한 사례’에 해당합니다. 즉. PTSD는 절대 자기 혼자서 치료되는 경우가 있을 수 있지만 확률상 그러기엔 쉽지 않습니다.
모든 PTSD가 그러지 않겠지만, 이 불안한 요소를 해소하기 위하여 극단적인 선택을 하거나, 상대방에 대하여 상해를 입힐 수 있습니다.
조금 극적으로 설명하자면, 성폭력 피해자가 비슷한 복장을 입은 사람을 보고 밀친 뒤 그 사람에게 상해를 입히기도 하며, 경계근무를 하던 전직 군인이 ‘실제 임무’라고 인식하여 자신의 집에 침입한 사람을 제압하는 사례가 있기 때문입니다. 이러한 이유는 뇌(편도체, 해마)가 사건 종료 이후에도 '아직 위험하다! 전쟁중이다!'라고 끊임없이 경고 사인을 보내기 때문입니다. 이러한 이유는 재경험 증상이 있어서입니다.
이게 무슨 이야기냐하면, 성폭행을 당했던 사람이 있으며 가해자의 옷이 검은색에 붹붹이란 글이 적힌 옷을 입었다고 가정을 해봅시다. 그럼 이 피해자는 가해자의 동일한 옷을 보게 되면 그 때의 기억이 다시 생각나는 '플래시 백'이 나타난다란 이야기입니다. 이런 재경험을 통해서 '나는 회피할꺼야!' 혹은 '나는 투쟁할꺼야!' 그리고 '나는 아무것도 못하겠어' 라고 나뉘는 것입니다.
굳이 순환표를 만들면 이렇게 됩니다.
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단계 |
핵심 요소 |
설명 |
결과 (다음 단계로의 연결) |
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1단계 |
외상 사건 재경험 (Intrusion) |
원인 사건에 대한 고통스러운 기억이 원치 않게 침범함 (플래시백, 악몽, 고통스러운 생각). 이는 극심한 불안과 공포를 유발합니다. |
불안을 줄이기 위한 회피 욕구 증가 |
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2단계 |
불안 및 공포의 증폭 |
재경험으로 인한 즉각적이고 압도적인 감정적 고통 (극심한 불안, 공황 상태, 압도적인 공포). |
고통스러운 기억을 없애기 위해 회피 행동 시작 |
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3단계 |
회피 행동 (Avoidance) |
고통스러운 기억을 떠올리게 하는 모든 것 (사람, 장소, 활동, 감정, 생각)을 의도적으로 피함. |
회피는 단기적으로는 불안을 감소시키지만, 장기적으로는 트라우마 기억을 처리할 기회를 상실시킴. |
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4단계 |
문제 해결 능력 저하 |
회피로 인해 일상생활이 제한되고, 대처 능력이 약화되며, 부정적 인지(세상 불신, 자기 비난)가 강화됨. |
지속적인 불안과 스트레스로 인해 신체적, 심리적 경계 상태 유지 |
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5단계 |
과잉 각성 (Hyperarousal) |
뇌와 신경계가 지속적으로 '위험하다'고 인식하여 경계 상태를 유지함 (불면, 예민함, 놀람 반응, 집중력 저하). |
극도의 피로와 불안감은 다시 외상 기억의 침투(재경험)를 더 빈번하게 만듦. |
이렇게 PTSD는 자신이 이것이 이상하고 알아도 뇌가 그렇게 반응하고 있기 때문에 전문가의 개입이 필수적입니다.
주의하여야하는 점은 PTSD와 강박장애의 차이를 구분하여야 합니다.
두개의 양상이 비슷하나 다른 부분이 있기 때문입니다.
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구분 |
PTSD (외상 후 스트레스 장애) |
강박 장애 (Obsessive-Compulsive Disorder, OCD) |
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핵심 원인 |
명확하고 충격적인 '외상(Trauma)' 사건. (생명 위협, 심각한 상해, 성폭력 등) |
특정 외상 없이 발생하는 뇌 신경 회로의 불균형. 유전적, 신경생물학적 요인이 강함. |
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핵심 기전 |
'위험 감지 시스템'의 오작동. 뇌(편도체, 해마)가 사건 종료 후에도 '아직 위험하다'고 지속적으로 비상 경보를 울림. |
'사고의 늪(Obsession)'과 '강제된 행위(Compulsion)'의 연결 고리. 불안을 줄이기 위해 비이성적인 반복 행위를 수행. |
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불안의 내용 |
과거의 외상 사건 및 그와 관련된 자극. (예: 폭격 소리, 가해자와 비슷한 사람, 사고 장소) |
미래에 대한 비현실적/비이성적인 위협. (예: 오염, 질서가 깨짐, 사고 발생 가능성) |
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재경험 증상 |
있음. 플래시백, 악몽, 고통스러운 침습적 기억 등 외상 사건이 '살아있는 현재'처럼 반복됨. |
없음. 반복되는 침습적 생각(Obsession)은 있지만, 과거 사건의 실제 재경험이 아님. |
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핵심 행동 양상 |
회피(Avoidance)와 과잉 각성(Hyperarousal). 위험을 피하거나, 항상 경계 상태를 유지하는 것. |
강박 행위(Compulsion). 반복적인 확인, 청소, 정렬, 셈하기 등 불안을 잠시 완화하려는 의례적 행위. |
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환자의 인식 |
'이상하다'는 것을 인지하며, 그 반응이 '트라우마 원인' 때문임을 대체로 인지함. (맥락 인지) |
'비합리적이다'는 것을 인지하면서도 멈추지 못함. (통찰력의 정도에 따라 다름) |
PTSD를 겪고 있는 인물에게 핀잔을 주거나 정신력으로 극복할 수 있다고 말하는 것은 절대 권장하지 않습니다. 오히려 그들을 더 악화시킬 뿐입니다. 이러한 발언은 오히려 ‘방어적’으로 행동하거나 아니면 'PTSD를 일으킨 원인' 혹은 'PTSD 증상 강화'로 바뀌어 버립니다. 이렇게 된다면 병원에 방문할 시기를 놓치거나 방문하더라도 치료에 더 어려움이 있는 경우가 발생할 수 있습니다.
PTSD에서 병식이 낮은 경우는 존재할 수 있으나, 임상적으로는 예외에 가깝습니다. '트라우마'때문에 자신이 고통받고 있음을 대부분은 인식하고 있습니다. 혹은 원인을 잘 모르더라도 무언가 이상하다라는 것은 이미 인식을 하고 있습니다. 이걸 쉽게 풀어서 설명하면, '어떠한 시점을 기점으로 이게 무서워졌어.' 혹은 '이 사건을 기점으로 이렇게 되었어.'라고 인식을 하기 때문입니다.
따라서 PTSD로 고통을 받고 있는 사람이 있다면, 그 증상을 판단하거나 설득하려 하기보다는 정서적으로 안전한 지지를 제공하는 것이 우선입니다.
"괜찮아질 거야", "시간이 해결해 줄 거야"와 같은 말보다는, "지금 많이 힘들어 보인다", "혼자 감당하지 않아도 된다"는 메시지를 전달하는 것이 중요합니다. 그리고 그 사람이 겪고 있는 반응이 ‘이상한 것이 아니라 치료 대상’임을 인정해 주는 태도가 필요합니다. 이때 치료가 필요하다고 강조를 하면 안됩니다. 이건 그 사람을 변화시키려 하기보다 안전한 연결 고리가 되어주는 것이 중요하기 때문입니다.
가장 안전하고 권장되는 접근은 전문가의 도움을 받도록 부드럽게 권유하고, 가능하다면 병원에 함께 가 주는 것입니다. 이는 치료를 강요하는 행위가 아니라, 회복을 위한 환경을 마련해 주는 행위에 해당합니다.
출처
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Friedman, M. J., Keane, T. M., & Resick, P. A. (Eds.). (2014). Handbook of PTSD: Science and practice (2nd ed.). Guilford Press.
Nemeroff, C. B., & Bremner, J. D. (1999). Posttraumatic stress disorder: The neurobiological impact of psychological trauma. Dialogues in Clinical Neuroscience, 1(1), 7–22.
Yehuda, R., & LeDoux, J. (2007). Response variation following trauma: A translational neuroscience approach to understanding PTSD. Neuron, 56(1), 19–32.
Bremner, J. D. (2014). Trauma and memory: Brain and body in a search for the living past. Basic Books.
van der Kolk, B. A. (2014). The body keeps the score: Brain, mind, and body in the healing of trauma. Viking.
Shalev, A. Y., Liberzon, I., & Marmar, C. (2017). Post-traumatic stress disorder. The New England Journal of Medicine, 376(25), 2459–2469.
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